Opstapplaats* :                                

Voornaam + Achternaam* :                           Straat + nr* : 

Geboortedatum* :                               Plaats + Postcode* :

Land* :                                                  Paspoortnummer* :  

Geldig tot* :                                                          E-mail* :

                                                                                           Telefoon of GSM* :          

Voor welke reis wilt u inschrijven?* :

Opstapplaats*



Annulatie + reis- en bijstandsverzekering (3€/dag voor reizen < 500€ - 5€/dag voor reizen > 500€)*
ja nee

Keuze van de kamer*
   Éénpersoonskamer      Tweepersoonskamer

 Eventuele opmerkingen :



                                                                    (Velden met een "*" zijn verplicht)